本人

情况

姓名

性别

出生年月

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民族

政治面貌

入学时间

身份证号码

联系电话

大学           学院             系              班

曾获何种奖励

家

庭

经

济

情

况

家庭户口

A、城镇    B、农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

上学年综合素质排名（名次/班级人数）

（备注：成绩登记表一份）

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申请理由

                               申请人签名：                    年     月     日       

所在单位审核意见：

（公章）                     年     月     日

学校审核意见：

                                 （公章）                     年     月     日