学生本人基本情况

姓 名

张三

性 别

男

出生年月

1992年12月

民 族

汉

身份证号码

511***************

政 治

面 貌

预备党员

学 号

20111*****

系部名称

机电工程系

专业

数控技术

年 级

2011级

班

11421

家庭详细地址及联系电话

四川省岳池县***镇***村***136*******

在校联系电话

156********

系 部 意 见

请各系部在鉴写意见栏时，其内容须包括学生在校学习和思想品德表现、学生是否已经办理国家助学贷款的情况。

负责人签字（签章）： 年 月 日

学校意见

负责人签字（签章）： 年 月 日