姓名
性别
民族
政治面貌
出生年月
学号
院（系）
班级
在校期间德、智、体方面的表现
院(系)推荐意见
年 月 日
学校审批意见
备注
学生工作处表
注：1、本表一律使用打印文稿，一式两份。
2、主要表现一栏概括填写突出事迹，同时另附相关证明材料。
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